Pacjenci aktywnymi uczestnikami procesu leczenia. "Opłaca się" dla zdrowia i systemu
- Pacjenci nie są jedynie biernymi odbiorcami opieki zdrowotnej, ale aby uzyskać efekty leczenia, powinni być aktywnymi uczestnikami tego procesu
- Współodpowiedzialność pacjenta wpływa na adherence
- Niestety w Polsce nawet połowa pacjentów z chorobami przewlekłymi nie stosuje się do zaleceń lekarza
- Potrzebne są konkretne rozwiązania systemowe, aby poprawić adherence
- Chodzi m.in. o edukację pacjenta, zwiększanie świadomości na temat celu przepisanej terapii, ewentualnych działań niepożądanych. To umożliwić mogą zespoły: lekarz, pielegniarka edukacyjna, dietetyk, psycholog
- Ogromną rolę w edukacji mogą odgrywać również farmaceuci, którzy tłumaczą jak przyjmować dany lek
- Na poprawę adherence wpływają też terapie złożone, gdy pacjent w jednej tabletce przyjmuje kilka składników
- Potrzebne są zmiany systemowe, m.in. w przepisach dotyczących refundacji oraz programów lekowych
- O niezbędnych zmianach w tym zakresie dyskutowali uczestnicy debaty Rynku Zdrowia "Współodpowiedzialność pacjenta"
Nawet 50 proc. pacjentów z chorobami przewlekłymi w Polsce nie przestrzega zaleceń lekarza. Tymczasem to od adherence zależy, czy leczenie będzie skuteczne. Stąd tak duża rola współodpowiedzialności pacjenta za proces terapeutyczny. Przekłada się to także na jakość i długość życia pacjenta, ale też koszty dla systemu ochrony zdrowia.
Co zrobić, na poziomie systemowym, ale też indywidualnym, aby realnie poprawić przestrzeganie zaleceń terapeutycznych przez pacjentów?
Na to pytanie próbowali odpowiedzieć eksperci podczas debaty zorganizowanej w czerwcu przez redakcję Rynku Zdrowia.
Uczestnicy wielokrotnie podnosili, że kluczem jest dobra komunikacja i edukacja.
Prof. Małgorzata Myśliwiec, kierownik Katedry i Kliniki Pediatrii, Diabetologii i Endokrynologii GUMed, konsultant wojewódzka w dziedzinie endokrynologii i diabetologii dziecięcej, stwierdziła jednocznacznie, że „najważniejsza jest komunikacja, bo gdy wiedza nie jest przekazana, albo nie tak, jak powinna być, to powoduje, że pacjent nie stotuje się do zaleceń".
Dlatego tak ważne jest to, aby pacjentowi wytłumaczyć dlaczego i jak ma stosować terapię. Taką edukację prowadzić może nie tylko lekarz, ponieważ w przypadku chorób przewlekłych pacjentem opiekują się zespoły, a więc pacjent może liczyć też na pomoc pielęgniarki edukacyjnej, dietetyka czy też psychologa.
Prof. Myśliwiec podała przykład cukrzycy, gdzie pielęgniarka edukacyjna zajmuje się wytłumaczeniem pacjentowi, jak działa system do monitorowania glikemii czy pompa, psycholog – tym, dlaczego warto stosować dane leki, dietetyk przedstawia plan żywieniowy, a samo działanie leku np. statyn, czy insuliny, powinien w prosty sposób przedstawić lekarz, tłumacząc też to, czym grozi niestosowanie zaleconych leków.
- W przypadku chorób przewlekłych powinny to więc być zespoły, które będą ogromnym wsparciem - przekonywała dodając, że edukacja potrzebna jest pacjentom w każdym wieku, ale w przypadku dzieci czy osób starszych, także ich opiekunom, osobom bliskim.
- Bardzo ważna jest też indywidualizacja. Powinniśmy poznać pacjenta - zastrzegła.
Z kolei prof. Piotr Dobrowolski, kierownik Samodzielnej Poradni Lipidowej Narodowego Instytutu Kardiologii oraz zastępca kierownika Zakładu Epidemiologii, Prewencji Chorób Układu Krążenia i Promocji Zdrowia NIK-ard, konsultant wojewódzki w dziedzinie kardiologii dla woj. mazowieckiego przyznał, że istotna jest edukacja, ale nie tylko pacjenta, bo współodpowiedzialni za brak adherencji są często też lekarze.
Według niego, lekarze muszą myśleć o osiągnięciu określonego celu terapeutycznego czy eliminacji czynników ryzyka.
- Niestety na profilaktyce polegliśmy w Polsce (...). Nadal zbyt często leczymy tych chorych, których powinniśmy zaczać lekczyć 10 lat temu, aby leczyć czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, a nie powikłania - mówił.
Dodał, że wykonanie pacjentowi badania na lipoproteinę, czyli marker wpływający na ryzyko miażdżycy, na obniżenie którego nie ma leku, jest motywujące dla pacjenta, aby wyeliminował pozostałe czynniki ryzyka, na które wpływ ma.
Błędem jest - jak mówił prof. Dobrowolski - to, że specjalizacje są rozdrobnione, a lekarze nie podchodzą do pacjenta całościowo. Jak przekonywał, powinnien być wyceniany efekt leczenia; gdy pacjent osiągnie cel terapeutyczny, wówczas lekarz otrzymuje zapłatę za realizację tego celu. Bez tego - wskazywał - lekarze POZ odsyłaja pacjentów ze złymi wynikami np. LDL do kardiologa, bez próby włączenia leczenia i osiągnięcia efektu.
Dr Maria Libura, kierownik Zakładu Dydaktyki i Symulacji Medycznej Collegium Medicum z Centrum Symulacji Medycznej Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie, zwróciła uwagę, że zakładamy, iż proces leczenia możemy ująć w rodzaj kontraktu między lekarzem i pacjentem oraz, że proces leczenia jest demokratyczny, czyli pacjent bierze współodpowiedzialność za swoje zdrowie, jako równy parnter w procesie leczenia. Tymczasem w obecnym systemie ochrony zdrowia mamy jedynie elementy współodpowiedzialności pacjenta, np. ograniczenia dotyczące BMI pacjenta w niektórych programach lekowych.
- Mamy elementy współodpowiedzialności, ale działają, gdy mamy dobry kontakt z lekarzem, gdy jest sojusz terapeutyczny - stwierdziła i dodała, że do tego potrzebna jest bardzo dobra komunikacja i bezpośrednio kontakt. Dobrze działa to w przypadku pediatrii, ale gorzej w opiece internistycznej, gdzie pacjent trafia do różnych lekarzy, którzy go nie znają.
Jako najgorszą bolączkę systemową wskazała zostawienie pacjenta samego z przepisanymi lekami. - Powodów braku adherencji jest wiele, ale jednym z najważniejszych jest lęk przed tym, co się stanie, gdy ten lek wezmę - mówiła Maria Libura dodając, że pacjenci skupiają się głównie na możliwych skutkach ubocznych.
- Lekarze nie mówią praktycznie o skutkach ubocznych, nie tłumaczą jakie są ryzyka wzięcia leku, które skutki uboczne są normalne, które przechodzą, które są bardzo rzadkie i nie należy się nimi przejmować, a kiedy bezwzględnie należy zwrócić się o pomoc, gdyby jakiś efekt uboczny wystąpił - podkreśliła.
Tymczasem trzeba założyć, że wspólny interes pacjenta i lekarza to zdrowie pacjenta, ale efekt będzie tylko wtedy, gdy pacjent będzie partnerem, a to jest możliwe gdy zespół dobrze wyedukuje pacjenta. Pacjent musi zrozumieć bilans ryzyka i korzyści, a to jest możliwe dzięki dobrej komunikacji.
Bernard Waśko, dyrektor Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego PZH - Państwowego Instytutu Badawczego zwracał natomiast uwagę na rolę modelu państwa i poczucia, że skoro państwo coś nam oferuje, to my też powinniśmy coś od siebie dać.
Jak mówił, najnowszy raport Instytutu wskazuje m.in. to, ile - jeżeli chodzi o stan zdrowia - zależy od nas samych, a ile od tego, w jakim otoczeniu żyjemy i jak jest zorganizowany system opieki zdrowotnej.
- Skoncentrujmy się na tym, co dzieje się zanim pacjent przyjdzie do lekarza. Mamy wąski wycinek odpowiedzialności, który zaczyna się w gabinecie lekarskim. Przed gabinetem jest ogromna przestrzeń działań do osiągnięcia (…) - postulował.
Jak dodał, „Polska ma dwa razy większy potencjał liczbowy, jeżeli chodzi o liczbę zgonów możliwych do uniknięcia w wyniku działań prewencyjnych niż medycyny interwencyjnej”. Jak mówił, ten rozdźwięk jest we wszystkich krajach UE, ale w Polsce jest stosunkowo duży, więc wymaga zaopiekowania. Nie uda się tego naprawić bez budowania postawy współdpowiedzialności.
Niestety - jak mówił w Polsce - brak zaufania do rządzących przekłada się na brak zaufania do systemu ochrony zdrowia. Działa to również w drugą stronę.
Według prof. Piotra Dobrowolskiego Polska już jest gotowa, abyśmy wyeliminowali niepotrzebne zgony, bo w ramach Narodowego Programu Chorób Układu Krążenia przygotwoana została 10-tka dla serca, którą trzeba jeszcze "podpiąć" pod Internetowe Konto Pacjenta.
- Każdy z nas obywateli ma dużą moc sprawczą, bo 6 na 10 czynników z 10-tki dla serca, zależnych jest od nas, nie od leków i od lekarza - wyjaśnił. Dzięki apliacji, każdy obywatel dostanie krótkie i konkretne przekazy, co może zrobić dla swojego zdrowia.
Ponieważ adherence przekłada się na koszty dla systemu ochrony zdrowia, to temat ten jest ważny także dla NFZ, jako płatnika.
- Przyglądaliśmy się w wielu chorobach temu, czy pacjent realizuje recepty (…) no i była taka refleksja, że te informacje powinny trafiać także do lekarzy prowadzących tych pacjentów - mówił Filip Urbański, dyrektor Departamentu Analiz, Monitorowania Jakości i Optymalizacji Świadczeń, Narodowy Fundusz Zdrowia. Dodał, że obecnie CeZ prowadzi projekt e-profil pacjenta, aby dostarczyć taką informację o każdym pacjencie.
Z kolei NFZ pięć lat temu zrobił projekt w tym zakresie; do 40 placówek POZ przekazane zostały informacje o 360 leczących się przeciw cukrzycy pacjentach, u których dane wskazywały na zaprzestanie kupowania leków.
- Dostaliśmy informację zwrotną o 265 pacjentach, z czego 60 proc. przerwało leczenie, w tym połowa po konsultacji z lekarzem, np. przeszli na inną terapię. Natomiast 30 proc. przekazało lekarzowi NFZ informacje, że leki się skończyły, zaraz je wykupią. Połowa z nich zgodziła się na dodatkową poradę z lekarzem lub wypisanie e-recepty.
Jak ocenił Urbański, "jest potencjał, aby taką informację wykorzystywać".
Prof. Piotr Dobrowolski zwrócił uwagę, że nie liczy się tylko wysokość jakiegoś czynnika ryzyka, ale także czas narażenia, dlatego warto zacząć interwencje w młodszych populacjach, bo to przekłada się na mniej powikłań sercowo-naczyniowych.
- To co wykazaliśmy w nadciśnieniu, to że w przypadku pacjentów poniżej 30 r. życia 65 proc. zaprzestawała terapii po 12 miesiącach od rozpoczęcia leczenia nadciśnienia tętniczego (...). Może od nich trzeba zacząć wyłaniać tę grupę, która nie bierze leków. Im bardziej skomplikowana terapia, tym mniejsze stosowanie się do zaleceń - podkreślał.
Z-ca dyrektora Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji z Ministerstwa Zdrowia Mateusz Oczkowski przyznał, że również przy refundacji leków duże znaczenie ma to, czy zalecenia terapeutyczne są realizowane przez pacjentów, bo „większość technologii, które pojawiają się w polskim systemie refundacji, to są technologie drogie, leki innowacyjne w programach lekowych. W tych jest wysoki reżim prowadzenia terapii, nie jak w aptece”.
Jednak wymiar leczenia jest inny, bo w programach lekowych jest leczonych 300 tys. pacjentów, a w aptekach – 20,5 mln osób.
- W programach lekowych nie ma innej możliwości niż mierzenie skuteczności leczenia pacjenta i zobowiązanie pacjenta do trzymania reżimu, przychodzenia i podawania leku w ośrodku - mówił. Jak przypomniał, w każdym programie jest zapis, że jeżeli pacjent nie współpracuje z lekarzem, jest z programu wyłączany.
Wyjaśniał jednocześnie, że każdy program lekowy i każda terapia to inna specyfika, a czasem rezygnuje się z terapii, gdy jest "niewygodna" dla pacjenta, który musi się pojawiać co 2 tygodnie, a jest np. alternatywna terapia, którą podaje się co miesiąc czy co dwa miesiące.
Zwrócił uwagę na rosnącą w programach lekowych tendencję do wydawania pacjentowi leku do domu.
- Jest taka możliwość nawet na 6 miesięcy. I tu jest wielki problem - stwierdził Mateusz Oczkowski.
- Dlatego idziemy w kierunku rewolucji i stworzenia recepty 4. kategorii i dołączenia nowej definicji recepty dla lecznictwa zamkniętego. Pacjent otrzymywałby taką receptę i realizował ją w aptece otwartej, ale reżim byłby zupełnie inny, bo pacjent mógłby mieć tylko jedno opakowanie. To nie tak, jak jest obecnie w aptece, że pacjent może wykupić nieograniczony zapas. W Polsce stworzyliśmy trochę model chomikowania leków i chcemy od niego całkowicie odejść. Nawet w modelu recepty 360 dni, bo nie ma żadnego uzasadnienia, aby pacjent miał w domu tak duży zapas leków, bo to wpływa na dostępność - stwierdził dyrektor z MZ.
Jak tłumaczył, departamernt polityki lekowej zajmuje się też "zdejmowaniem bariery finansowej", a ta jest bardzo ważna w przypadku adherence.
Przypomniał, że w 2023 r. nastąpiła bardzo duża zmiana w zakresie współpłacenie za leki przez pacjentów, bo 96 proc. leków dla seniorów znalazło się na liście bezpłatnych dla nich terapii. - Czy to wpłynęło na adherence? Nie, nadal pacjenci nie przyjmują tych leków, bo nic nie zrobimy, gdy pacjent nie ma woli do leczenia - mówił. Tymczasem wpłynęło to na fakt, że pacjenci jeszcze bardziej "chomikują" leki.
Jak mówił, "jest jeszcze jedna bariera, która zostanie w tym roku złamana, czyli możliwość realizacji jednej recepty w kilku aptekach".
Wskazał, że te rozwiąznia wpłyną m.in. na większą płynność finansową NFZ, ale też większą dostępność pacjentów do terapii.
- Co my jeszcze robimy? W nowelizacji ustawy o refundacji wprowadzamy nową ścieżkę dla terapii złożonych. Kilka substancji w jednej tabletce.Dla nich nie będzie takiej wymagającej ścieżki - poinformował. Jeżli monoterapie są już refundowane w Polsce, to w przypadku terapii złożonej z ich wykorzystaniem firma będzie składała zwykły wniosek i ponosiła opłatę w wysokości 3 tys. zł. Nie będzie to podlegać ocenie AOTMiT, a koszt wdrożenia będzie znacznie niższy.
- Terapie złożone według AOTMiT zazwyczaj przynosiły oszczędności - dodał. Drugi benefit takiego rozwiązania, to poprawa adherence, bo pacjenci wolą przyjmować jedną tabletkę zamiast kilku.
- Co zrobić z monitorowaniem i poprawą adherence w aptece? Tu też mamy pomysł. W noweli ustawy refundacyjnej jest zapis, aby na obwieszczeniu refundacyjnym zawrzeć dodatkowe informacje takie jak ilość opakowań, które należą się pacjentowi, czas terapii dla pacjenta, lekarz, który może proskrybować dany produkt i pewnie również adherence w zakresie drogich terapii - zapowiedział.
- To jest częsta bariera. Tu przykład leków na otyłość. Co z tego, że został złożony wniosek refundacyjny na lek na otyłość, jak on nie ma żadnych wymagań, co do leczenia pacjenta z otyłością. Taki pacjent, który otrzyma lek za kilka tysięcy złotych jest pozostawiony samemu sobie. Według wnioskodawcy nawet nie chcemy go dyscyplinować, aby schudł określone kilogramy w określonej jednostce czasowej. A bez możliwości wprowadzenia takich informacji, nie będziemy mogli realizować takich terapii - mówił Mateusz Oczkowski.
Jak przekonywał, takimi rozwiązaniami możemy poprawiać adherence, ale nic nie poradzimy na brak woli pacjenta.
- A pacjent czasem nie zdaje sobie sprawy, że jest niesamowitym beneficjentem tego systemu ochrony zdrowia, Ja ich nazywam milionerem refundacyjnym, bo przechodzi tyle terapii, linii leczenia, że kosztował państwo milion złotych. Takich pacjentów jest bardzo dużo. Z jego strony solidaryzm społeczny powinien wyrażać się w tym, że bierze lek regularnie. I w tym powinniśmy uświadamiać pacjentów - wskazywał Mateusz Oczkowski.
Dodał, że wymagania muszą być stawiane pacjentom i tak jest w całej Europie.
Zwrócił też uwagę na to, że lekarze nie pytają pacjentów, czy stać ich na daną terapię i czy bariera finansowa nie spowoduje rezygnacji z terapii.
- Niekoniecznie trzeba zawsze rzucać się na najdroższe terapie. Bo jeśli mamy wybór; pacjent biorący jakikolwiek lek a pacjent niebiorący nic, to chyba mamy benefit, gdy pacjent bierze cokolwiek.
Prof. Piotr Dobrowolski przyznał, że informuje pacjentów w programie B101, czyli programie leczenia hipercholesterolemii o tym, ile kosztuje terapia, ile państwo płaci za dane leczenie. Ale pacjenci sami widząc, że terapia działa, że nie mają progresji choroby, lepiej przestrzegają zaleceń.
Adherence to czynnik, który brany jest pod uwagę również przez AOTMiT. Dr n.med. Marta Słomka, kierownik Działu Integracji Procesów Oceny Technologii Medycznych AOTMiT przypomniała, że obecnie rozpatrywane są 3 wnioski refundacyjne na rozszerzenie programu B101.
- Patrzymy, w którym kierunku ten program powinien się rozszerzyć, czy wnioski refundacyjne są zgodne (…) Próbujemy zidentyfikować przyczynę braku adherence, czy to jest bardziej po stronie działań niepożądanych (…), czy to jest inne podłoże - mówiła.
Dodała, że im bardziej widać compliance przy stosowaniu podstawowych terapii, tym mniej potrzebne są leki drogie.
Nawiązała też do pomysłu płacenia za efekt. Przyznała, że warto to robić i to rozwiązanie zaczyna już funkcjonować np. w programie KOS Zawał. - Widzimy w systemie ilu pacjentów osiągnęło pozytywną zmianę poziomu cholesterolu - stwierdziła i dodała, że podmioty chcą, aby pacjenci osiągali taki efekt, bo dla ośrodków wiąże się to z bonusem finansowym.
- Z kolei w przypadku refundacji aptecznej podmioty, które składają analizy podnoszą też kwestię adherence czy compliance, bo to zysk dla pacjenta i dla systemu, gdy pacjent jest właściwie prowadzony. I my to też bierzemy pod uwagę. Szczególnie przy terapiach łączonych, w kardiologii bardzo ważne jest, aby podmioty wykazywały, że ich terapia poprawi adherence. To też jest brane pod uwagę przy wydawaniu rekomendacji przez prezesa Agencji - przyznała Marta Słomka.
To pokazuje, że adherence to system naczyń połączonych. Kolejnym jego elementem jest apteka i opieka farmaceutyczna.
Mgr farm. Marcin Repelewicz, prezes Dolnośląskiej Okręgowej Rady Aptekarskiej, sekretarz Naczelnej Rady Aptekarskiej, przyznał, że farmaceuci jak w soczewce widzą te wszystkie problemy.
- Widzimy pacjentów, którzy nie chcą się leczyć, ale poszli do lekarza, bo żona im kazała (…), widzimy, że pacjent ma często możliwość krótkiej rozmowy z lekarzem różnym językiem, język medyczny jest trudnym językiem i często pacjent wychodząc z gabinetu, otrzymując różne rozpisane terapie nie wie do końca, jak ma to stosować, po co ma to stosować, jaki ma być efekt i dlaczego pomimo osiągnięcia efektu, terapia ma być nadal kontynuowana. Natomiast pacjent doprowadzając poziom cholesterolu czy lipidów do oczekiwanego poziomu stwierdza często, że już jest wyleczony i samoczynnie odstawia leki - relacjonował.
Wskazał też na barierę finansową. - Sporo pacjentów przychodzi do apteki i proszą o leki bezpłatne, a w przypadku pozostałych leków mówią: to ja się jeszcze zastanowię i nie wracają już po te leki - przyznał.
Dodał, że niektórzy rezygnują z brania leku po przeczytaniu ulotki skupiając się wyłącznie na ewentualnych działaniach niepożądanych.
Podkreślał znaczenie opieki farmaceutycznej i konsultacji farmaceuty w przypadku nowego leku w terapii pacjenta, aby wyjaśnić po co jest ten lek.
- Stosowanie się do zaleceń jest wtedy 3-4 razy lepsze, niż gdy pacjent zostanie zostawiony sam sobie - przekonywał.
Jak dodał, pacjent leczony źle, jest większym kosztem dla całego systemu ochrony zdrowia niż w momencie dobrego prowadzenia terapii, gdy ma odpowiednio ustawione leki i przestrzega zaleceń. Gdy pacjenci dostaną samą receptę, bez wytłumaczenia jak stosować daną terapię, to bardzo często wykupią leki, ale niewłaściwie je stosują.
Prof. Małgorzata Myśliwiec oceniła, że potencjał farmaceutów w tym zakresie jest niewykorzystany, także jeżeli chodzi o konsultacje z farmaceutą w szpitalu, skąd pacjent często wychodzi z garścią nowych leków.
Magdalena Kołodziej, prezeska fundacji MY PACJENCI, podkreślała, że pacjenci potrzebują wsparcia z różnych stron, bo nie wiedzą co zrobić z ulotką, jakie są ryzyka wynikające z niebrania leku. Dlatego tak ważne są zespoły, które opiekują się pacjentem, pielęgniarki, koordynatorzy, którzy podpowiedzą gdzie szukać informacji, gdzie się udać.
- Tylko pacjent świadomy, wyedukowany może wziąć większa odpowiedzialność - mówiła wskazując jednoczesnie, że skoro młodsi pacjenci mniej przestrzegają zaleceń, to trzeba z nimi inaczej rozmawiać, zaczynać wcześniej edukację.
Senator Beata Małecka-Libera, przewodnicząca senackiej komisji zdrowia oceniła, że temat adherence "niesie się" w ostatnim czasie.
Jak przekonywała, najważniejsza jest tu edukacja, bo bez świadomości pacjenta nawet najlepsze urządzenia monitorujące i zestawy leków nie przyniosą sukcesu. Przekonywała, że edukacja zdrowotna w szkole powinna być obowiązkowa.
- Mamy do rozwiązania wiele kwestii i to jest taka robota, która będzie musiała połączyć wiele różnych dziedzin, w efekcie żeby dać konkrety, które muszą ocenić i zaakceptować ministerstwo zdrowia i NFZ - zapowiedziała. Poinformowała, że w trwającym właśnie roku edukacji zdrowotnej w Senacie (…) powołała zespół do spraw adherence. Dodała, że jest już ukonstytuowany, a teraz zbierany jest zespół ekspertów.
Co ważne, rozmowy zespołu mają się odbywać z udziałem wiceministra zdrowia, aby rozwiązania trafiały prosto do decydentów. Zespół zaś do końca października wypracuje wstępne założenia, a do końca roku - propozycje konkretnych rozwiązań systemowych.
Partnerzy debaty:
Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.
rynekzdrowia
